Implantologia

Implantologia dentale Bergamo Studio dentistico

Lo studio dentistico Prof.Dr. Caccianiga è specializzato in Implantologia dentale Bergamo

La seguente pagina presenta casi clinici reali, pertanto contiene immagini forti scattate durante gli interventi. Se questo crediate possa turbare la vostra persona vi inviamo a non proseguire nella lettura di Implantologia dentale Bergamo.

La perdita di denti causata da carie, traumi, fratture di radici, malattia parodontale etc, necessita, per il mantenimento di una corretta masticazione, la loro sostituzione in tempi brevi. Ciò perchè i denti vicini alle aree dei denti estratti o a loro antagonisti (ovvero i denti che entravano in contatto con quelli andati perduti durante la masticazione) non si spostino nella direzione dei denti mancanti, compromettendo l’equilibrio occlusale. Sino ad alcuni anni fa le terapie protesiche proponibili prevedevano il ricorso a protesi fisse quando erano presenti denti davanti e dietro quelli estratti, attraverso la loro riduzione e successiva ricopertura, al fine di sostenere il dente mancante, che, non avendo la radice, poteva avere solo un appoggio alla gengiva e ai denti vicini, mediante la costruzione di un manufatto protesico in leghe preziose rivestite o meno di resine o ceramiche. Quando non c’era la possibilità di ancorarsi ai denti adiacenti diventava necessario il ricorso a protesi rimovibili, vere e proprie “mini-dentiere”. L’avvento dell’implantologia ha consentito di non dover più sacrificare denti sani cui collegarsi per la sostituzione di quelli mancanti, ovvero di ottenere protesi fisse su impianti quando non c’era altra alternativa che una protesi rimovibile.Implantologia dentale Bergamo Studio dentistico

Cosa è l'implantologia dentaria?

La terapia impiantare in odontoiatria è nata grazie all’esperienza maturata dagli ortopedici nell’impiego di protesi in titanio per sostituire parti di osso e di articolazioni danneggiate. Essa consiste nell’inserimento di un impianto direttamente all’interno dell’osso a sostituzione dell’elemento dentario mancante, costituito da un materiale biocompatibile, il titanio appunto, ben tollerato dall’organismo e che non causa nessun “rigetto”, venendo altresì perfettamente integrato nell’osso (concetto di osteointegrazione).
Il trattamento implantare tradizionale prevedeva una generosa incisione dei tessuti molli e l’ampia apertura delle gengive per accedere alla cresta ossea, con successivo inserimento dell’impianto ad alta velocità. Mediamente il tempo necessario affinchè potesse essere realizzata la protesi su impianti, dopo l’ottenimento dell’osteointegrazione, era di 4-6 mesi, a seconda delle aree trattate . Il post-intervento comportava spesso dolore e gonfiore, con tempi di guarigione spesso lunghi. In caso di scarsità di osso nelle aree da impiantare, si ricorreva al prelievo da aree donatrici (anca, testa etc), con maggiori problematiche anche al di fuori della bocca in fase di guarigione.

In cosa consiste la terapia implantologica microinvasiva?

Il nuovo approccio microinvasivo, nel quale lo studio dentistico Implantologia dentale Bergamo è specializzato, mediante un’analisi mirata delle innovative indagini radiologiche ottenibili dalle apparecchiature del nostro studio, e con l’utilizzo del microscopio operatorio, permette spesso l’inserimento degli impianti senza effettuare lembi di accesso (flapless), cioè senza aprire la gengiva. L’impianto viene inserito a bassa velocità non soltanto in zone in cui sono presenti elevate quantità di osso, ma anche in quei siti dove la collocazione dell’impianto sarebbe stata impossibile con la tecnica tradizionale. Si può, infatti, durante lo stesso intervento, “ricostruire” l’osso mancante con tecniche di rigenerazione ossea. Ciò è reso possibile dal simultaneo impiego di materiali offerti dalle moderne tecniche di ingegneria tissutale e dei fattori di crescita e rigenerazione presenti nel corpo stesso del paziente (attraverso un prelievo di sangue è possibile inserire nelle aree ossee da ricostruire tutte le sostanze del paziente che hanno un intrinseco potere rigenerativo). Il tutto viene innestato nell’area ossea preventivamente stimolata dai laser, condizione determinante per l’attecchimento degli innesti ossei. Infatti l’osso viene decontaminato dai batteri che hanno causato l’infezione e la successiva perdita dei denti dalla terapia foto-dinamica ad elevata potenza (HLLTechnology).

La Terapia Fotodinamica ad alta potenza (HLLTechnology), grazie all’uso di innovativi laser a diodo ad elevata frequenza, usati in combinazione con una soluzione, brevettata, ad elevato contenuto di ossigeno (SiOxyL+®/Fixlite Solution), consente di liberare nei difetti ossei elevate quantità di ossigeno singoletto, sino a 10.000 volte al secondo. Si tratta di un vero e proprio “Doping Biologico”: il corpo umano reagisce alle infezioni con la iperproduzione di granulociti neutrofili, primo indicatore di malattia; gli anticorpi, attivati dall’infezione, interagiscono con i neutrofili liberando ossigeno singoletto, che, legandosi alla membrana cellulare dei batteri, ne provoca la morte. In pratica la terapia fotodinamica ad alta potenza (HLLTechnology) libera nei difetti ossei una ingente quantità di ossigeno singoletto, che consente l’eliminazione dei batteri responsabili della perdita degli elementi dentari.

Quindi la Terapia Fotodinamica ad elevata potenza è la innovativa tecnica che, abbinando il laser ad SiOxyL+®/Fixlite Solution, riesce ad eliminare i batteri, anche quelli che si ritrovano all’interno delle trabecole ossee più lontane, effettuando un’azione di decontaminazione che altrimenti non si riuscirebbe ad ottenere in alcun modo e con nessun antibiotico. Successivamente il laser Er:Yag, specifico per l’azione sui tessuti ossei, “prepara” l’area per favorire l’innesto degli impianti supportati dai biomateriali e dal sangue del paziente.Il microscopio ci consente, inoltre, di eseguire interventi implantologici complessi anche in zone anatomicamente difficili, quali il seno mascellare e il canale mandibolare. La guarigione è rapida, si ha la chiusura del difetto osseo, grazie alla rigenerazione dell’osso alveolare e della gengiva che a causa della malattia erano andate in parte distrutte. La guarigione è promossa in particolare dalla biostimolazione che l’energia laser è in grado di offrire ai tessuti andati perduti con la malattia. In particolare recenti studi, condotti dal Prof. Caccianiga, hanno dimostrato come la biostimolazione laser sia in grado di attivare le cellule staminali che circolano nel nostro sangue, che aumentano la loro velocità di proliferazione e la loro differenziazione nella linea cellulare che serve per la “Restitutio ad Integrum” del difetto osseo, cioè gli osteoblasti. Inoltre la biostimolazione laser è in grado di aumentare l’attività delle cellule già mature, come i fibroblasti ed i cheratinociti, con maturazione e riformazione del tessuto gengivale. La guarigione è molto rapida, grazie anche all’utilizzo del laser a Diodo con manipolo di biostimolazione ad onda piana, nel post-operatorio, attraverso sedute di BIOSTIMOLAZIONE. Questo tipo di intervento permette spesso di realizzare la protesi su impianti anche nella stessa seduta (carico immediato), con l’obiettivo di non obbligare il paziente all’uso temporaneo di protesi rimovibili.

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Caso clinico Nr.1

Implantologia dentale Bergamo sostituzione denti

Sostituzione diretta di denti compromessi con impianti osteointegrati.
Assenza o distruzione di tutti i denti masticanti posteriori. Il piano di trattamento ha previsto l’estrazione di tutti gli elementi dentari compromessi e l’inserimento immediato di impianti osteointegrati per ogni dente estratto, previa ricostruzione ossea mediante rialzo di seno mascellare nelle aree mascellari destra e sinistra.

Radiografia panoramica di paziente con assenza o distruzione di tutti i denti masticanti posteriori.

Visione clinica frontale pre-intervento

Visione arcata mascellare pre-intervento

Visione arcata mandibolare pre-intervento

Visione arcata mascellare il giorno dell’intervento di estrazioni multiple ed inserimento di impianti immediato

Visione arcata mandibolare il giorno dell’intervento di estrazioni multiple ed inserimento di impianti immediato

Caso clinico Nr.2

Interventi di Implantologia dentale Bergamo nel nostro studio dentistico:

Estrazione di denti compromessi, rigenerazione ossea all’arcata mascellare, e, a rigenerazione ossea completata, implantoprotesi a carico immediato superiore con protesi Toronto-Branemark.
Il piano di trattamento ha previsto l’estrazione di tutti gli elementi dentari compromessi dell’arcata superiore, con contemporanea rigenerazione ossea, e consegna immediata di protesi totale provvisoria superiore.

Situazione clinica iniziale

Implantologia dentale Bergamo denti fissi

Radiografia panoramica di paziente con assenza o distruzione di tutti i denti superiori

Visione clinica frontale dell’intervento di estrazione dei denti superiori…

…e contemporaneo intervento di rigenerazione ossea laser-assistita

La guarigione dei tessuti a 7 giorni dalla chirurgia

La consegna della protesi superiore rimovibile provvisoria

A sei mesi dalla chirurgia rigenerativa si noti l’importante ossificazione dell’osso mascellare, pronto a ricevere un intervento di implantoprotesi a carico immediato

La mascherina chirurgica pre-operatoria per la corretta scelta della posizione degli impianti

L’importante rigenerazione ossea ottenuta con la prima chirurgia

Gli impianti inseriti

Implantologia dentale Bergamo impianto titanio

L’impronta intra-operatoria

La prova denti ad un giorno dalla chirurgia implantare

La consegna della protesi a carico immediato a 2 giorni dalla chirurgia implantare

L’immagine clinica del paziente a due giorni dalla chirurgia implantare: si noti la totale assenza di gonfiore dei tessuti, risultato dell’approccio mini-invasivo laser-assistito

La guarigione dei tessuti a 21 giorni dalla chirurgia, con rimozione dei punti di sutura

Ortopantomografia a 6 mesi dalla chirurgia implantare: si noti l’ottimo profilo osseo intorno agli impianti dell’arcata mascellare e la buona densità ossea anche nelle aree di rigenerazione ossea

Caso clinico Nr.3

Sostituzione di vecchio ponte su denti con ponte su impianti.
Incisivi superiori con fratture, ascessi recidivanti, pilastri di un ponte circolare.

Radiografia panoramica pre-trattamento. Si noti lo stato avanzato di compromissione dei denti frontali superiori

Foto clinica con la vecchia protesi in situ. Si noti la fistola a carico dell’incisivo centrale superiore sinistro fratturato

Foto clinica dopo rimozione della vecchia protesi. Si noti il margine gengivale sollevato a carico dell’incisivo centrale superiore sinistro fratturato

Consegna della protesi definitiva dopo 60 giorni dall’inserzione degli impianti. Si noti la buona quantità di gengiva recuperata nell’area dell’incisivo centrale fratturato, grazie alla rigenerazione laserassistita

Radiografia panoramica. Si noti la buona quantità di osso guadagnato nell’area dell’incisivo fratturato, grazie alla rigenerazione ossea laserassistita

Caso clinico Nr.4

Riabilitazione complessa parodontale e implantologica.
Compromissione parodontale diffusa. Necessità di recupero parodontale, endodontico e programma riabilitativo che prevede l’estrazione dei denti compromessi e la loro sostituzione con implantoprotesi.

Tac Cone Beam prima del trattamento. Si noti la compromissione ossea diffusa

Il Paziente prima del trattamento parodontale laser assistito e prima delle estrazioni dei denti compromessi. Visione frontale

Il Paziente prima del trattamento parodontale laser assistito e prima delle estrazioni dei denti compromessi. Visione laterale destra

Il Paziente prima del trattamento parodontale laser assistito e prima delle estrazioni dei denti compromessi. Visione laterale sinistra. Si noti il collasso della masticazione con la “discesa” (estrusione) dei denti superiori ormai quasi a contatto con gli inferiori

Il Paziente durante il trattamento parodontale laser assistito e dopo le estrazioni dei denti compromessi (visione frontale).

Il Paziente dopo il trattamento parodontale laser assistito e dopo le estrazioni dei denti compromessi, con conseguenti interventi multipli di rigenerazione ossea in ogni sito estrattivo (visione frontale).

Il paziente a fine internento dopo l’applicazione di una protesi provvisoria fissa cementata

Immagini radiologiche attestanti la corretta inserzione degli impianti nelle aree di rigenerazione ossea con tecnica chirurgica mini-invasiva- Si noti anche, in confronto con l’immagine della Tac Cone Beam pre-operatoria, la buona guarigione dei denti anteriori superiori trattati con endodonzia laser-assistita

Il caso clinico terminato con protesi fissa in ceramica

Il sorriso del paziente, finalmente felice del risultato ottenuto. Il paziente era arrivato in un evidente stato di disagio psicologico alla nostra osservazione dopo numerosi tentativi di approcci odontoiatrici, sfumati per il suo grave stato fobico. Arrivato alla nostra osservazione, si è finalmente convinto che l’approccio mini-invasivo e biologico alla sua condizione patologica sarebbe stato vincente.

La Ortopantomografia di fine cura attestante l’ottima guarigione dei tessuti molli e duri

Caso clinico Nr.5

Protesi fissa su impianti a carico immediato.
Paziente affetto da malattia parodontale grave e perdita di numerosi elementi dentari. Si programma all’arcata superiore una riabilitazione con protesi fissa ancorata ad impianti, all’arcata inferiore la sostituzione mediante impianti dei denti persi a causa della malattia parodontale.

Radiografia panoramica iniziale. Si noti la compromissione di tutti i denti dell’arcata mascellare e la perdita di alcuni denti dell’arcata mandibolare. Sono presenti note di malattia parodontale (piorrea)

Immagine clinica iniziale

Radiografia panoramica dopo l’inserimento dei primi impianti osteointegrati

Immagine clinica dopo l’inserimento dei primi impianti (a tre mesi)

Radiografia panoramica eseguita due giorni dopo l’inserimento degli ultimi impianti e la consegna della protesi superiore ancorata agli impianti a carico immediato

Immagine clinica a due giorni dal trattamento chirurgico

Sorriso a due giorni dal trattamento chirurgico

Controllo a 6 mesi

Controllo a 6 mesi

Controllo a 6 mesi

Caso clinico Nr.6

Infezione a carico di premolare mascellare.
Estrazione con rigenerazione ossea del difetto. Ricostruzione dei tessuti molli e duri. Implantoprotesi ad elevato indice estetico-funzionale.

Infezione apicale con ascessi recidivanti a carico del secondo premolare superiore di destra, già trattato con 2 interventi di apicectomia, senza successo

Fistola vestibolare a carico del secondo premolare mascellare destro

All’apertura chirurgica si noti il grande difetto osseo vestibolare, trattato con la HLLT per la rigenerazione ossea

La sutura alla fine dell’intervento

Immagine clinica a 7 mesi dalla prima chirurgia

Immagine clinica alla riapertura: si noti l’importante quantità di tessuto guadagnata con il primo intervento di rigenerazione consecutivo all’estrazione dentaria

L’impianto inserito

La radiografia di controllo a 11 mesi dall’estrazione

L’immagine clinica. Si noti l’ottimo rapporto tessuti duri/tessuti molli e l’assoluta estetica della corona implantare

La peri-impiantite

Poiché gli impianti dentali sono ormai ampiamente accettati come trattamento riabilitativo e sono diventati una terapia molto diffusa per la riabilitazione dei pazienti, la peri-implantite e cioè l’infezione del tessuto osseo peri-implantare rappresenterà una patologia di osservazione sempre maggiore. È quindi evidente che il trattamento delle malattie peri-implantari costituirà una parte sempre più rilevante della futura pratica odontoiatrica. Proprio per questo trovare un trattamento efficace che garantisca la salute dei tessuti peri-implantari duri e molli è fondamentale per prolungare la durata dell’impianto all’interno del cavo orale.

Che cosa è la peri-impiantite?

Il termine “peri-implantite” è stato introdotto più di vent’anni fa per rappresentare una condizione di infezione dei tessuti peri-implantari. Con il termine di mucosite peri-implantare si intende una lesione infiammatoria della mucosa peri-implantare con arrossamento, gonfiore e sanguinamento senza che però vi sia perdita di osso di supporto. La peri-implantite si caratterizza, in aggiunta all’infiammazione della mucosa peri-implantare, per la perdita di osso di supporto che può avanzare nel lungo periodo fino a causare la perdita dell’impianto e il fallimento della terapia implanto-protesica.

A cosa è dovuta la peri-impiantite?

Negli anni passati, in numerose sperimentazioni su animali e in studi clinici l’accumulo di biofilm batterici è stato definito come il principale fattore eziologico per lo sviluppo e la progressione di infezioni peri-implantari. Con biolfilm si intende una colonizzazione microbica su superfici di qualsiasi tipo. Dopo l’organizzazione dei batteri nell’ambito di un biofilm, questi possono comportarsi come organismi multicellulari. Oltre agli streptococchi, i fusobatteri (soprattutto il Fusobacterium Nucleatum), rivestono un ruolo significativo nella prima fase della crescita batterica. Essi posseggono la capacità di legare con tutti i microrganismi orali finora conosciuti. Generalmente si può affermare che la formazione di biofilm subgengivale possa mostrare una dipendenza paragonabile dalla ruvidità della superficie. In alcuni studi è stata rilevata nelle tasche peri-implantari la presenza dello Stafilococcus aureus⁹ che svolgerebbe un ruolo patogenetico importante. Dopo un periodo di accumulo di placca di 3 settimane i tessuti molli parodontali e peri-implantari presentano infatti un infiltrato infiammatorio simile per composizione, volume e distanza dal tessuto osseo.

Quali sono i fattori di rischio e le cause della peri-impiantite?

Negli anni passati, in numerose sperimentazioni su animali e in studi clinici l’accumulo di biofilm batterici è stato definito come il principale fattore eziologico per lo sviluppo e la progressione di infezioni peri-implantari. Numerosi fattori di rischio possono avere effetti aggiuntivi e influenzare negativamente il progresso della malattia. I pazienti con una scarsa igiene orale mostrano una più alta possibilità di fallimento implantare (13,8%), dovuto alla peri-implantite, rispetto ai pazienti con un’igiene orale medio-buona (2,5-2,9%). I fattori di rischio sono il fumo di sigaretta, il diabete, malattie sistemiche /terapie tra cui osteoporosi, radioterapia, bifosfonati e menopausa, fattori genetici, sovraccarico occlusale, protesi mal-costruite, condizione della mucosa (vi è evidenza riguardo al fatto che non sia necessaria la presenza sui denti di gengiva cheratinizzata per il mantenimento delle condizioni di salute del parodonto), condizioni chirurgiche sfavorevoli (osso inadatto e poco vascolarizzato), fattori locali.

Come si diagnostica una peri-impiantite?

La mucosite presenta profondità di sondaggio ≤ 4 mm (PD ≤ 4 mm), arrossamento, tumefazione, sanguinamento marginale (mBI), dolore e sanguinamento al sondaggio (BOP+) mentre la peri-implantite, in aggiunta alla sintomatologia infiammatoria in comune con la mucosite, peraltro non costantemente presente, presenta PD ≥ 5mm, riassorbimento osseo radiografico orizzontale e verticale, BOP+, suppurazione e, in fase terminale, mobilità (Zitzmann e Berglundh 2008). Un PD ≥ 5 mm (con BOP-) non è però una condizione da sola sufficiente per la diagnosi di peri-implantite, in quanto impianti inseriti in maggior profondità, rispetto al margine osseo, con un tragitto transmucoso superiore alla norma, possono presentare una profondità di sondaggio ≥ 5 mm anche in assenza di peri-implantite. La procedura diagnostica primaria della malattia peri-implantare, come di quella parodontale, è il sondaggio. Numerosi esami istologici e immunoistochimici di biopsie di tessuto peri-implantare hanno mostrato che l’infezione è correlata a un aumento di infiltrato cellulare infiammatorio. Di conseguenza, le infezioni peri-implantari avanzate si associano clinicamente alla formazione di pus. Anche in caso di una perdita molto avanzata di osso peri-implantare, causata da infiammazione, l’osteointegrazione residua può garantire un ancoraggio stabile del corpo dell’impianto e delle relativa sovrastrutture. Contrariamente alla graduale definizione di allentamento del dente, anche un minimo allentamento di un impianto deve essere considerato come una perdita totale di osteointegrazione. La diagnostica radiologica può essere considerata un metodo di routine per la valutazione del livello osseo marginale in un impianto osteointegrato. Esistono vari tipi di indagini radiografiche che possono aiutare il clinico nella diagnosi di peri-implantite, quali l’ortopantomografia, la radiografia endorale, la TC multislice, la TC Cone Beam.

Quali sono le linee guida per il trattamento della peri-implantite?

L’eliminazione del biofilm dalla superficie implantare è l’obiettivo primario nel trattamento delle malattie peri-implantari. Quindi:
• Risolvere il processo di infezione: rimuovere i depositi duri e molli dalla superficie implantare;
• Adattare, laddove necessario, la sovrastruttura protesica, per consentire un’igiene orale ottimale, necessaria per la risoluzione del processo infettivo;
• Prevenire il ristabilirsi di un processo infettivo attraverso un rinforzo delle abitudini di igiene orale del paziente;
• Realizzare la terapia non-chirurgica o chirurgica per migliorare l’accesso necessario ai fini della pulizia meccanica e chimica della superficie implantare (terapia correttiva);
• Effettuare procedure rigenerative per ottenere il riempimento del difetto e la riduzione delle tasche nei difetti intraossei (fase rigenerativa);
• Mantenere i risultati attraverso la motivazione del paziente che dev’essere incoraggiato ad effettuare un’igiene orale rigorosa e a seguire un sistema di richiami organizzato (fase di supporto);

La terapia della peri-implantite si prefigge, mediante eliminazione dell’infezione batterica, di arrestare la progressione della lesione (BOP-, ↓PD) e, se possibile, di rigenerare /reosteointegrare l’osso peri-implantare perso. Poiché si associa spesso all’esposizione delle spire implantari e della superficie solitamente ruvida di tale patologia è più difficile il trattamento che sarà chirurgico e non-chirurgico, tuttavia si preferisce sempre iniziare con un approccio non-chirurgico, analogamente a quanto avviene nella parodontite. Il protocollo CIST, proposto da Lang et al., è un protocollo utilizzato per la malattia parodontale.

Di seguito possiamo vedere uno schema riassuntivo:

Può la Terapia fotodinamica ad alta potenza essere efficace nel trattamento della peri-implantite?

Il laser è luce, viene configurato a seconda della sua lunghezza d’onda. Ogni tipo di laser si caratterizza per una specifica lunghezza d’onda (da alcuni cm ad alcuni nm). La maggior parte dei laser medicali si situano nel campo dell’invisibile. Al di sotto dei 375 nm si ha il campo dei raggi UV, al di sopra dei 775 si hanno i raggi infrarossi. Sia ultravioletti che infrarossi sono invisibili e l’occhio umano percepisce la luce tra 375 a 775 nm. In parodontologia e implantologia applichiamo il laser per due aspetti, fondamentali nelle infezioni batteriche:
1. Biostimolazione
2. Decontaminazione

Il raggio laser si differenzia dalla luce ordinaria perché la luce ordinaria è costituita da un fascio di raggi incoerenti, cioè è composta da svariati raggi di differenti lunghezze d’onda, mentre il raggio laser è una luce coerente, in cui ogni raggio emesso ha la medesima lunghezza d’onda. La lunghezza d’onda è il passo tra un picco e l’altro, è la grandezza che caratterizza il raggio laser. Il laser a seconda del bersaglio e della lunghezza d’onda avrà effetti diversi.

Laser Er:YAG e laser CO2 sono molto assorbiti dall’acqua e dall’idrossiapatite e quindi dai tessuti bersaglio (tessuti molli e duri), di conseguenza la penetrazione nei tessuti sarà molto ridotta (2 micron per il laser Er:YAG, 20 micron per il laser CO2) quindi non causeranno alcun effetto in profondità. Al contrario laser Diodi e Nd:YAG penetrano molto in profondità quindi oltre ad avere un effetto visibile in superficie possono anche avere effetti non visibili in profondità. È proprio su questi effetti che si basa la terapia laser in parodontologia. Il laser Er:YAG penetra poco nel dente, perché è molto assorbito dall’idrossiapatite, quindi è ideale per ottenere un effetto ablativo sui tessuti duri, poiché taglia bene l’idrossiapatite sfruttando l’acqua per eliminare il tessuto attraverso fenomeni di esplosione delle molecole d’acqua del tessuto bersaglio. Se il tessuto è disidratato l’azione sarà meno efficace. Al contrario il diodo penetra molto in profondità nei tessuti dentari, sino a livello della polpa, mostrando effetti termici (surriscaldamento) nocivi per i tessuti. Per questo motivo il laser a diodi non è indicato per i tessuti duri.

FOTO

Differenze di effetti sulla superficie bersaglio di laser assorbiti e penetranti:
• Entrambi i tipi di laser hanno effetti foto-ablativi
• I laser assorbiti non vanno in profondità, hanno effetti termici ma non hanno gradi effetti fotodinamici
• I laser penetranti hanno effetti ablativi, termici (forti, medi, deboli), fotodinamici (o decontaminanti) e effetti biostimolanti.
• Più ci approfondiamo nel tessuto più aumentano gli effetti biostimolanti e si riducono i decontaminanti.

Se c’è un’infezione batterica dobbiamo eliminare l’infezione, quindi decontaminare. Se l’infezione batterica ha determinato una perdita di sostanza, l’obiettivo è rigenerare la perdita di sostanza grazie alla biostimolazione laser che determina una sorta di “doping biologico” per i tessuti del pz, favorendone la rigenerazione.

L’effetto fotochimico (o terapia fotodinamica) consiste nell’attivazione di una sostanza (in tal caso perossido d’idrogeno), con un raggio mono cromatico, come il raggio laser caratterizzato da un’unica lunghezza d’onda; l’interazione tra questa sostanza e il raggio laser produce reazioni fotochimiche in cui l’accettore di energia è l’ossigeno. Quindi la sostanza fotosensibilizzante (H2O2) deve sempre contenere ossigeno poiché la presenza di ossigeno permette le reazioni di foto-attivazione e produzione di ossigeno singoletto. L’ossigeno singoletto è un radicale libero dell’ossigeno (un radicale libero è una specie chimica altamente reattiva che possiede elettroni spaiati nello strato esterno); i radicali liberi dell’ossigeno vengono prodotti anche nel nostro organismo: i neutrofili stimolati dagli anticorpi liberano ossigeno singoletto che attraverso vari meccanismi va a distruggere le cellule batteriche (distruzione della membrana plasmatica, degradazione della membrana lisosomiale, alterazione delle funzioni mitocondriali, denaturazione delle molecole di DNA). La HLLT (High Level Laser Therapy) Technology è una terapia che comprende l’associazione di un laser penetrante con una soluzione di H2O2 modificata e stabilizzata con glicerol-fosfati ( derivata dalla H2O2 10 volumi 3% quindi priva di azioni citotossiche). L’energia laser attiva la soluzione di H2O2 modificata liberando radicali liberi e ossigeno singoletto che hanno attività antibatteriche sui gruppi Gram+ e Gram- specifici delle patologie parodontali. Il laser viene utilizzato con picchi di potenza elevati e potenza media ridotta (<0.8 Watt).

I laser in commercio possono essere di due tipologie:
• Laser che utilizzano alta potenza ma con tempi di riposo prolungati per non causare danni termici.
• Laser che utilizzano bassa potenza con tempi prolungati di applicazione senza interruzioni.
La prima tipologia ha un buon effetto battericida ma non un buon effetto biostimolatorio, la seconda tipologia ha un buon effetto biostimolatorio ma un inefficiente effetto battericida. Il software dei laser a diodi utilizzato nella HLLT Technology ha allo stesso tempo elevati picchi di potenza (fondamentali per eliminare i batteri) e tempi di applicazione molto brevi, nel range dei microsecondi, con una conseguente  potenza media al di sotto dei 0,8 Watt (effetto termico ridotto e buon grado di decontaminazione, biostimolazione e vasodilatazione). Questa triade di effetti che riesce a garantire questa nuova tipologia di laser a diodo sofware-assistito rappresenta la zona di efficacia massima che è ciò che bisogna cercare di ottenere ogni qualvolta irradiamo un tessuto affetto da malattia parodontale o peri-implantite.

La HLLT è caratterizzata da:
• Picchi di potenza elevati (2,5 Watt): consentono la distruzione dei microrganismi (effetto decontaminante);
• Potenza media ridotta (0,5 Watt) e i tempi di applicazione ridotti: consente di ridurre gli effetti termici elevati che sono nocivi per i tessuti, ottenendo solo effetti termici lievi (aumento di vasodilatazione) che permette di aumentare il flusso sanguigno al sito di intervento favorendone la guarigione e rigenerazione (aumentato apporto di fattori di crescita, ossigeno, cellule infiammatorie e staminali);
• Elevata frequenza (10.000 Hz): attivazione e liberazione importante di ossigeno singoletto (sino a 10.000 volte al secondo) incrementando l’attività antibatterica;
• Massima profondità di penetrazione: con la HLLT si utilizza una sostanza ricca di ossigeno ma trasparente, non cromofora quindi consente la penetrazione del laser in profondità;
• Eliminazione dei residui d’argento dalla H2O2 e stabilizzazione con glicerolo-fosfati.

L’effetto fotochimico di questa terapia fotodinamica consiste nell’attivazione di una sostanza (in tal caso perossido d’idrogeno), con un raggio mono cromatico, come il raggio laser caratterizzato da un’unica lunghezza d’onda. L’interazione tra questa sostanza e il raggio laser produce reazioni fotochimiche in cui l’accettore di energia è l’ossigeno. Il perossido d’idrogeno stabilizzato contiene ossigeno e la sua presenza permette le reazioni di foto-attivazione e produzione di ossigeno singoletto. L’ossigeno singoletto è un radicale libero dell’ossigeno (un radicale libero è una specie chimica altamente reattiva che possiede elettroni spaiati nello strato esterno). I radicali liberi dell’ossigeno vengono prodotti anche nel nostro organismo: i neutrofili stimolati dagli anticorpi liberano ossigeno singoletto che attraverso vari meccanismi va a distruggere le cellule batteriche (distruzione della membrana plasmatica, degradazione della membrana lisosomiale, alterazione delle funzioni mitocondriali, denaturazione delle molecole di DNA).

Lo schema prevede:
• Irradiazione laser di H2O2;
• Liberazione di molecole di H2O e ossigeno fondamentale (O2 ha 2 elettroni spaiati a spin parallelo);
• Nuova irradiazione laser permette il passaggio di un elettrone ad un orbitale superiore con inversione dello spin che permette la liberazione di ossigeno singoletto;
• L’ossigeno singoletto causa l’ossidazione delle membrane lipidiche dei batteri con conseguente morte dei batteri.

I meccanismi di distruzione cellulare durante la terapia fotodinamica sono messi in atto dall’ossigeno singoletto dei radicali liberi causando:
• Denaturazione del DNA dei microrganismi;
• Distruzione della membrana lisosomiale;
• Alterazione delle funzioni mitocondriali;
• Implosione dei microbi all’interno delle tasche.

Nella terapia peri-implantare si sfruttano diversi tipi di azione per il controllo di placca e tartaro:
• Azione meccanica (detartrasi con ultrasuoni e/o curettes);
• Azione chimica (soluzione a base di polivin-iodato, betadine giallo, veicolato con gli ultrasuoni, in soluzione diluita 1/5);
• Azione meccanica e chimica con air flow con polvere di bicarbonato ad alto potere abrasivo, allo scopo della miglior rimozione del biofilm batterico sulle superfici degli impianti, a maggior ragione per quelle nanotrattate;
• Azione fisica (terapia fotodinamica): efficace nell’eliminare anche i batteri più aggressivi.

L’associazione di queste tre fasi di terapia ci consente una disinfezione importante e ad ampio spettro su qualsiasi superficie implantare. Da uno studio comparativo degli effetti del laser da solo e in associazione a H2O2 sono arrivati questi risultati:
• Il laser utilizzato da solo produce scarsi risultati nell’eliminazione delle specie batteriche coinvolte nella malattia parodontale;
• H2O2 utilizzato da solo produce scarsi effetti nell’eliminazione dei microrganismi;
• Il laser in associazione al perossido di idrogeno mostra un’azione antibatterica molto più efficace sulla maggior parte dei microrganismi coinvolti nella malattia parodontale;
• Il perossido di idrogeno da solo è attivo solo contro Aggregatibacter e Prevotella intermedia ma non sul resto dei microrganismi;
• Il laser da solo è efficace solo su Aggregatibacter;
• Il laser in associazione al perossido di idrogeno mostra efficacia di gran lunga maggiore su gran parte dei microrganismi coinvolti nella malattia parodontale.

Protocollo HLLT Technology per il trattamento delle peri-implantiti

Una soluzione alternativa per eliminare i batteri anche nei casi più complessi e refrattari alle terapie convenzionali, è rappresentata dal protocollo HLLT Technology (decontaminazione con laser + perossido di idrogeno stabilizzato). Sono due tipi di trattamento proposti: a cielo aperto e a cielo chiuso.
• Terapia non chirurgica: in caso di profondità di sondaggio inferiore a 5 mm e perdita di supporto osseo inferiore ai 2 mm o controindicazione/impossibilità di effettuare terapia chirurgica.
• Terapia chirurgica: profondità di sondaggio superiore a 5 mm e perdita di supporto osseo uguale o superiore ai 2 mm.

La maggior parte delle modalità di trattamento peri-implantare ha lo scopo di controllare la malattia riducendo la placca batterica sulla superficie delle radici e dei tessuti peri-implantari a livelli compatibili con l’abilità del sistema immunitario dell’ospite di controllarne la crescita. Il metodo ottimale nell’utilizzo del laser sulla superficie implantare è in modo sovrapposto e completo, in modo da rimuovere completamente i residui microbici. Nel nostro studio si può evidenziare come la terapia fotodinamica HLLT utilizzata come adiuvante alla terapia convenzionale porti a una diminuzione significativa dei ceppi batterici nell’area peri-implantare. I risultati sopra elencati dimostrano una diminuzione significativa della carica batterica dei siti affetti da malattia peri-implantare sui quali è stato applicato applicato il protocollo HLLT. Il nuovo protocollo potrebbe ovviare alla problematica della refrattarietà della malattia peri-implantare in cui i batteri aggressivi colonizzatori del sito peri-implantare riescono ad essere ridotti in misura maggiore che con qualunque altro tipo di approccio convenzionale. Si è vista una diminuzione della carica totale batterica di circa il 70% grazie all’effetto decontaminante della HLLT, si potrebbe riferire invece all’effetto biostimolatorio che agisce come una sorta di doping biologico il miglioramento dell’indice di placca che sfiora il 70% ,dell’indice di sanguinamento che arriva al 75% e un sondaggio medio dei siti affetti che migliora in media di 1,2 mm circa. La maggioranza degli studi analizzati dimostra modesti effetti benefici del laser a impulsi in confronto alle terapie convenzionali (con strumentazione manuale e o a ultrasuoni) nel trattamento iniziale di pazienti con peri-implantiti. La terapia fotodinamica mediante HLLT, per i presupposti biologici che la sostengono, e per i risultati preliminari ottenuti con questo studio, appare essere un buon coadiuvante al trattamento chirurgico delle peri-implantiti; l’efficacia dell’utilizzo del protocollo proposto mette in luce il bisogno di poter agire sul sito in maniera meno traumatica possibile ma con un’efficacia tale da poter avere un reale miglioramento della condizione batterico/flogistica. La riduzione dell’infiammazione dei tessuti peri-implantari, con una diminuzione della profondità di sondaggio e dell’indice di sanguinamento e una massiva diminuzione della carica batterica in particolare di quei ceppi aggressivi che vengono spesso trovati nei siti affetti e non riescono ad essere debellati con i protocolli convenzionali, è suggestiva della potenziale efficacia di questo protocollo per il trattamento della malattia peri-implantare. Sarà necessario implementare questo studio pilota con RCT e altre forme di ricerca meglio posizionate nella piramide dell’evidenza scientifica in odontoiatria.

Implantologia dentale Bergamo prof Caccianiga